SOLICITAÇÃO DE PRONTUÁRIO VIA FORMS  

A solicitação do prontuário deve ser realizada via forms, pelo colaborador, de maneira CLARA e OBJETIVA para melhor agilidade e efetividade de entrega do documento.  

Os prontuários devem conter: 

1. NOME COMPLETO DO PACIENTE (VERIFICAR A ORTOGRAFIA); 

2. DATA DE NASCIMENTO COMPLETA DO PACIENTE; 

3. TELEFONE DE CONTATO DO PACIENTE (VERIFICAR SE O NÚMERO É O DO PACIENTE/SOLICITANTE, E SE ESTÁ ATUALIZADO); 

4. MOTIVO (ESPECIFICAR DETALHADAMENTE O MOTIVO DA SOLICITAÇÃO) 

• O MOTIVO INTENÇÃO JUDICIAL SÓ DEVE SER USADO NO CASO DO PACIENTE QUERER ENTRAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA A SEGMEDIC/ CLUBEFLEX OU A UM DOS MÉDICOS 
QUE ATUEM NAS UNIDADES DA CLÍNICA SEGMEDIC. SE A INTENÇÃO JUDICIAL QUE O PACIENTE RELATAR FOR POR OUTRO MOTIVO, COMO POR EXEMPLO, INSS, DEMANDA JUDICIAL 
CONTRA TERCEIROS, DEVE SER ESPECIFICADO ESSE MOTIVO DETALHADAMENTE E NÃO PODERÁ SER CONFUNDIDO COM A INTENÇÃO JUDICIAL QUE FICA DISPOSTA NO FORMS DE PRONTUÁRIO. 

5. A UNIDADE QUE DESEJA RETIRAR O PRONTUÁRIO; 

6. A ESPECIALIDADE MÉDICA QUE DESEJA O PRONTUÁRIO. 

 Em caso de solicitação pelo INSS, informar se o prontuário necessita da assinatura do médico. 

Em caso de terceiro realizar a solicitação, este deve informar os dados do paciente, como nome completo, data de nascimento, motivo da solicitação e enviar a procuração com
 a assinatura do paciente registrada em cartório, além da comprovação de vínculo familiar, caso haja.  

A unidade que recebe os prontuários deve resguardar de maneira efetiva e segura a documentação, pois, vale ressaltar, que se trata de documentos sigilosos que contém 
informações pessoais e importantes sobre o histórico de saúde do paciente.  

Sendo assim, a retirada do prontuário somente se dará de forma presencial, com a devida documentação do paciente: RG e CPF. 

Retirado por terceiros: este deve estar portando procuração assinada pelo paciente e registrada em cartório, deve ter em mãos também cópia do RG e CPF do paciente, além de seu documento contendo RG e CPF;  

Paciente menor: somente os pais ou alguém com poderes outorgados por procuração poderá retirá-lo, este deve estar com sua devida documentação e documentação do menor;  

Paciente falecido: o prontuário será retirado somente com cópia da certidão de óbito e documentação do falecido e, ainda, com a documentação de quem vai realizar a retirada 
do prontuário. Quem pode retirar nesses casos? Conforme Recomendação CFM nº 03/2014: 

• Cônjuge ou companheiro  

• Filhos, netos e bisnetos (descendentes)  

• Pais, avós e bisavós (ascendentes)  

• Irmãos (colaterais de segundo grau)  

• Sobrinhos e tios (colaterais de terceiro grau)  

• Sobrinhos-netos, tios-avôs e primos (colaterais de quarto grau). 

QUANDO A SOLICITAÇÃO DO PRONTUÁRIO FOR REALIZADA POR UM ADVOGADO:  

Em algumas situações, o paciente pode ser privado de sua liberdade, onde irá necessitar dessa documentação que poderá servir até para contribuição de sua defesa. Nesse caso, a única exigência é que o advogado
tenha uma procuração assinada, que possa garantir a ele essa posição e cópia do documento do paciente. para contribuição de sua defesa. Nesse caso, a única exigência é que o advogado tenha uma procuração assinada, que
 possa garantir a ele essa posição e cópia do documento do paciente.